Жизненно важные органы человека. Поджелудочная железа

Большинство людей хорошо знакомы с такими органами как сердце, легкие и почки, но едва имеют представление о поджелудочной железе и ее роли в организме человека. Поджелудочная железа является многофункциональным органом и выполняет различные функции в организме человека.

Этот орган расположен в верхней части брюшной полости позади желудка. Поджелудочная железа выполняет две основные функции, которые довольно сильно отличаются одна от другой.

Процедуры кровати - это мощная процедура, которая может продлить даже более короткие ноги. Релаксацию шейного отдела позвоночника и процедуры на кровати следует рассматривать на курсе, потому что это более сложные процедуры. Какие вопросы обычно задают терапевт во время сеанса?

Самая важная причина всех болезней - психическая. Подавляя эмоции, возникает эмоциональное напряжение, которое затем остается в самой слабой точке тела и предотвращает поток энергии жизни. Рефлексотерапия может найти и разблокировать эти места. Однако существуют более сложные случаи, когда этот процесс необходимо решать с помощью целенаправленных вопросов. Однако все зависит от желания клиента сотрудничать.

Вместе с желудком, печенью, желчным пузырем и тонким кишечником поджелудочная железа играет важную роль в переваривании пищи. Так она помогает кишечнику усваивать питательные вещества, содержащиеся в пище. Путем выработки пищеварительных энзимов пища распадается на такие составляющие как белки, жиры и углеводы. Сразу после секреции энзимы находятся в неактивной форме. Неактивные энзимы через проток поджелудочной железы и желчные протоки попадают в начальный отдел тонкого кишечника, называемый двенадцатиперстной кишкой.

Как терапевт работает во время сеанса? Рекомендации терапевта в конце сессии. Светоотражающие подушечки окрашены хлыстом прямо на ноги или руки с рекомендуемой частотой лечения. Другая очень распространенная рекомендация - использование растительных настойков или чаев. И последнее, но не менее важное, необходимо сообщить клиенту об изменениях образа жизни.

Будет ли визит клиента повторен, он решает свои чувства. Если он почувствует улучшение или что-то уйдет, он снова попросит о посещении. Посещения повторяются через две недели до полутора месяцев. Для общих проблем необходимы три-пять посещений. Для дегенеративных заболеваний эффект более длительный.

Здесь энзимы переходят в активную форму. Эти ферменты вместе с желчью из желчного пузыря помогают организму расщепить пищу на белки, жиры и углеводы. Кроме того, поджелудочная железа вырабатывает бикарбанат для нейтрализации кислотного содержимого желудка при его попадании в двенадцатиперстную кишку. Терапия заболеваний пищеварительной системы в обязательном порядке должна учитывать состояние поджелудочной железы. Так эффективное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки должно базироваться на результатах комплексного обследования организма.

Метод помог мне Метод не помог мне. Каждый год около 7 миллионов человек в мире страдают сердечным приступом, а сердечная болезнь является основной причиной смерти в Европе. Серьезный сердечный приступ оставляет за собой ущерб, который организм не может полностью восстановить. Почему человеческое сердце не может себя лечить, поскольку другие части нашего тела, такие как кожа или кровь, постоянно обновляются и восстанавливаются? Будет ли исследование стволовых клеток предоставить нам новые возможности для восстановления поврежденных сердец?

Другой жизненно важной функцией поджелудочной железы является выработка гормонов, которые необходимы для поддержания нужного уровня глюкозы в крови. Эта железа продуцирует три разновидности гормонов: инсулин, глюкагон и соматостатин. При нормальной работе железы эти гормоны позволяют обеспечить необходимый баланс сахара в крови человека.

После разрушения сердечного приступа сердце никогда не восстанавливается полностью. Вопреки тому, что считалось ранее, исследования показывают, что клетки миокарда формируются и медленно заменяют изношенные клетки на протяжении всей нашей жизни. По мере того как мы становимся старше, этот процесс происходит медленнее; Слишком медленно восстанавливать повреждение при инфаркте миокарда.

Исследователи могут производить кардиомиоциты и клетки кардиостимулятора в лаборатории с использованием эмбриональных стволовых клеток и индуцированных плюрипотентных стволовых клеток. Хотя исследователи надеются, что стволовые клетки могут использоваться в будущем для восстановления поврежденных сердец, в настоящее время нет доказанных способов лечения стволовых клеток.

Инсулин направляет глюкозу в клетки, где она может быть использована для немедленного получения энергии или сохранена для дальнейшего использования. Уровень инсулина увеличивается после приема пищи.

Глюкагон вступает в игру когда человек не ел в течении нескольких часов и уровень сахара в крови начинает падать. При наступлении такой ситуации глюкагон посылает сигналы печени для выработки глюкозы из сохраненного глюкогена с целью повышения уровня сахара в крови.

Неизвестно, как формируются новые кардиомиоциты. Некоторые ученые предположили, что существуют стволовые клетки сердца, но для подтверждения этого требуется больше данных. Ученые заинтересованы в возрождении сердец других животных. Это знание может привести к открытию того, как поддержать возрождение человеческого сердца.

В настоящее время также ведутся исследования о том, как стимулировать сердечные клетки размножаться и восстанавливать повреждения. Исследователи также работают над созданием однородных, предсказуемых и безопасных кардиомиоцитов для трансплантации. Сердечная болезнь несет значительный риск, потому что это жизненно важный орган для поддержания вашей жизни.

Соматостатин регулирует секрецию инсулина, глюкагона и других гормонов, необходимых для пищеварения.

К сожалению, случаются нарушения в работе поджелудочной железы, которые могут иметь очень серьезные последствия. Легкие нарушения могут потребовать приема энзимных препаратов и соблюдения строгой диеты. Серьезные нарушения приводят к возникновению заболеваний опасных для жизни. Наиболее распространены следующие заболевания.

Случайная трансплантация плюрипотентных клеток связана с риском возникновения опухолей, нежелательных типов клеток и других осложнений. В случае нормальных кардиомиоцитов для трансплантации дополнительное осложнение заключается в том, чтобы ритм этих клеток был таким же, как у исходных кардиомиоцитов.

Сердце - это первый орган, который образуется во время развития организма. Когда эмбрион состоит всего из нескольких клеток, каждая клетка может получать питательные вещества непосредственно из окружающей среды. В то время как клетки делятся и размножаются путем формирования растущего шара, становится невозможным эффективное снабжение всех клеток питательными веществами без какой-либо помощи. Клетки также производят отходы, которые необходимо утилизировать. Таким образом, кровь и система кровообращения, движимые сердцем, развиваются первыми.

Диабет первого типа. У людей с диабетом первого типа клетки поджелудочной железы, ответственные за выработку инсулина, не функционируют и не вырабатывают инсулин. Люди с таким заболеванием вынуждены принимать инъекции инсулина до конца своей жизни взамен инсулина, который должен был бы выработан поджелудочной железой. Больные с диагнозом диабет первого типа могут столкнуться со многими осложнениями – сопутствующими заболеваниями, связанными с этим заболеванием.

Эта система необходима для переноса питательных веществ и отходов внутри эмбриона, чтобы сохранить живые клетки. В нашей жизни сердце продолжает играть важную роль в прокачке крови в организме. Тем не менее, большое число пациентов страдают от болезней, которые нарушают их способность выполнять свою функцию. Как только поврежденное взрослое человеческое сердце не может быть полностью отремонтировано. Это заставило исследователей искать новые способы замены поврежденных клеток в сердце. Исследователи ищут альтернативы в настоящее время единственной доступной сердечной терапии - трансплантации сердца.

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Заболевание может быть крайне болезненным и представлять угрозу для жизни больного. Острые формы заболевания часто являются следствием камней в желчном пузыре или нарушения проходимости желчных протоков. Болезнь может носить как непродолжительный, так и длительный характер. Более опасны хронические формы панкреатита, которые часто являются следствием сильного злоупотребления алкоголем. Исследования показали, что хронический панкреатит значительно увеличивает риск возникновения в будущем рака поджелудочной железы. В связи с этим своевременное лечение хронического панкреатита крайне необходимо.

В начале этого столетия ученые предположили, что клетки костного мозга могут помочь в восстановлении сердца. Мыши костного мозга мышей трансплантировали мышам, которые имели сердечный приступ или инфаркт миокарда. Результаты показали, что клетки костного мозга могут создавать новые клетки сердечной мышцы, называемые кардиомиоцитами. Неудивительно, что это потенциально новое решение огромной проблемы болезни сердца означало, что эти ранние открытия были быстро введены в клинические испытания у людей.

Результаты этих клинических исследований были неоднозначными: некоторые из результатов показали небольшое улучшение сердечной деятельности пациентов, получавших клетки костного мозга, в то время как другие результаты не показали улучшения. Методы, используемые для измерения нормальной сердечной функции, различались между исследованиями. В то время как в некоторых исследованиях использовались современные методы визуализации, чтобы определить, сколько крови прокачивает сердце, другие использовали более старые методы визуализации на основе радиологии.

Рак поджелудочной железы входит число наиболее опасных онкологических заболеваний. Эта болезнь занимает 4 место по количеству смертей среди раковых заболеваний. Более 96% случаев этого заболевания возникает внутри клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают энзимы для пищеварения. Этот тип рака обычно называют аденокарцинома. Рак эндокринной составляющей поджелудочной железы менее распространен.

Эти более старые радиологические методы могут иногда указывать на увеличение прокачки крови через сердце, даже если на самом деле сердце «жесткое». В заключение, даже самые успешные клинические испытания не показали улучшения сердечной деятельности по сравнению с существующими методами лечения.

Первоначальные исследования, в которых предполагалось, что мышиные клетки костного мозга могут трансформироваться в клетки миокарда после трансплантации, оказались ошибочными. Исследование включало поиск определенных генов для идентификации кардиомиоцитов в сердце, которые, как полагали, развились из трансплантированных клеток костного мозга. Однако более новые исследования с использованием другого набора генов для идентификации кардиомиоцитов дали разные результаты. В настоящее время общепризнано, что клетки костного мозга не имеют возможности превращаться в кардиомиоциты после трансплантации в сердце.

Артем

Текст: Мария Игоревна Галюкова Источник: журнал «Уголовный процесс» № 7, 2014

Проблемы экспертизы и квалификации преступлений против здоровья человека

Актуальность вопросов квалификации преступлений против здоровья человека трудно переоценить, поскольку эта категория преступлений является одной из самых распространенных в деятельности судов.

Однако клетки костного мозга могут соединяться с уже существующими кардиомиоцитами в сердце. Клинические испытания, в которых используются клетки костного мозга, продолжают продолжаться в надежде, что эти клетки могут оказывать какое-то другое положительное влияние на сердце.

В течение некоторого времени ученые полагали, что у взрослого сердца не было возможности создавать новые клетки сердечной мышцы. Испытания ядерной бомбы изменили эту точку зрения. Они обнаружили, что в среднем кардиомиоциты у взрослых в шесть раз моложе индивидуума.

При рассмотрении уголовных дел данной категории правоприменитель чаще всего пользуется обзорами (обобщениями) судебной практики, которые размещены на сайтах судов в открытом доступе.

Что же касается указанной выше категории преступлений, то, думается, существуют не только пробелы в законе, но и не нехватка подобного рода обзоров правоприменительной практики и разъяснений высшей судебной инстанции.

Это означает, что наше тело должно создавать новые кардиомиоциты. В первые десятилетия нашей жизни каждый год, примерно два процента наших кардиомиоцитов заменяются новыми клетками, но когда мы достигаем возраста около 70 лет, лишь малая часть примерно один процент клеток замещается.

Другими словами, способность нашего сердца создавать новые кардиомиоциты, когда они нам нужны больше всего, например, когда у нас сердечный приступ, очень ограничена. Исследователи пытаются выяснить, откуда берутся новые кардиомиоциты, и понять, как контролируется производство этих новых клеток здоровым телом. Несколько исследовательских групп полагают, что это могут быть стволовые клетки в сердце взрослого человека, формирующего новые кардиомиоциты.

Если обратиться к законодательству об уголовной охране здоровья человека, то можно увидеть, что имеют место:

несбалансированность уголовного правотворчества, вызывающая трудности в определении степени тяжести вреда здоровью человека (ст. ст. 111, 112–117 УК РФ);
несогласованность использования общих правовых понятий («здоровье», «вред здоровью», «преступления против здоровья человека», «врачебная ошибка», «насилие», «инфекционные заболевания», «клонирование человека» и т. д.), которая приводит к дестабилизации судебной практики;
межотраслевые правовые коллизии, возникшие вследствие противоречий между уголовным и гражданским законами, породившие различные подходы к квалификации деяний, трудно применяемые на практике. Данная ситуация характеризуется непредсказуемостью и нестабильностью квалификации деяний, связанных с социально значимыми заболеваниями (ст. ст. 121–123 УК РФ).

Таким образом, представляется, что в настоящее время существует объективная необходимость в принятии постановления Пленума ВС РФ «О судебной практике по делам о преступлениях против здоровья человека», так как имеющиеся противоречия между теорией уголовного права и практикой правосудия в рассматриваемой области имеют разнообразный, многоуровневый и сложный, а иногда и не устранимый характер.

Бесспорно, вопрос этот трудоемкий и займет много времени и сил, поскольку обозначенная проблема, при всей ее значимости и актуальности, не может быть решена без учета позиции представителей судебной системы, а также имеющихся в юридической науке точек зрения и мнений правоприменителей.

Однако у ученых нет общего мнения о происхождении сердечных стволовых клеток, и их существование не подтвердилось. Кардиомиоциты можно разводить в лаборатории стволовых клеток, которая не встречается в сердце. В лаборатории можно относительно легко сделать кардиомиоциты, но многие препятствия еще предстоит преодолеть, прежде чем их можно будет использовать у пациентов.

Ученые также образуют кардиомиоциты, которые являются типом стволовых клеток, которые могут быть получены в лаборатории путем перепрограммирования клеток кожи. Тем не менее, еще предстоит решить многие проблемы. Например, каждая избитая сердечная клетка, пересаженная в сердце пациента, должна быть избита по всему сердцу. Также важно узнать, как получить правильные клетки для трансплантации. К сожалению, когда эти неспецифические клетки трансплантируются взрослым, они имеют тенденцию образовывать опухоль.

Но проведенное нами исследование вопросов теории и практики применения уголовно-правовых норм, направленных на охрану здоровья человека, позволяет предложить следующие положения, которые могут быть использованы при подготовке постановления Пленума Верховного Суда РФ по делам о преступлениях против здоровья человека.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПЛЕНУМА ВС РФ

Важно отделить плюрипотентные стволовые клетки от специализированных клеток, которые они могут образовывать, такие как кардиомиоциты. Только пациенты могут трансплантировать только кардиомиоциты. Одна из стратегий, позволяющая идентифицировать только кардиомиоциты, заключается в идентификации уникальной комбинации белков на поверхности этих клеток, также как и штрих-код. Такие методы позволяют точно и надежно выбирать определенный тип клеток, являющихся предметом текущих исследований.

В будущем возникает много вопросов, но есть и надежда. Смогут ли мы стимулировать сердце для создания новых мышц у взрослого пациента без пересадки клеток? Смогут ли мы создать кардиомиоциты в лаборатории и выбрать специализированный подтип трансплантированных клеток, например, стимулируя клетки для создания ритмичного самовоздействия? Как заставить эти трансплантированные клетки сосуществовать с сердцем пациента? Чтобы ответить на эти вопросы и разработать новые методы лечения, необходимы дополнительные исследования, чтобы понять сердце и механизмы, которые контролируют образование новых клеток сердца.

Такую работу целесообразно провести по следующим основным направлениям квалификации деяний, направленных на причинение вреда здоровью человека, а именно вопросам квалификации:

умышленного причинения тяжкого вреда здоровью (основной и квалифицированные составы);
умышленного причинения вреда здоровью средней тяжести (основной и квалифицированные составы);
умышленного причинения легкого вреда здоровью (основной и квалифицированные составы);
умышленного причинения вреда здоровью небольшой тяжести (основной и квалифицированные составы);
причинения вреда здоровью в состояния аффекта, при превышении пределов необходимой обороны либо при превышении мер, необходимых для задержания лица, совершившего преступление;
причинения вреда здоровью в результате заражения инфекционными заболеваниями;
деяний, связанных с трансплантацией органов и тканей, оказанием медицинской помощи.

Иными словами, в постановлении Пленума ВС РФ должны быть уточнены наиболее сложные моменты квалификации преступлений против здоровья человека.

ПОНЯТИЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ И ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

В тексте постановления должны быть закреплены понятия: «преступление против здоровья человека» и такое ключевое понятие, как «вред здоровью» человека.

Действующее определение понятия «вред здоровью» впервые появилось в Правилах определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 (далее - Правила), что позднее было продублировано в Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н (далее - Медицинские критерии).

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

До принятия Правил исследователи обращали внимание на медико-юридическое наполнение изучаемого понятия, предлагая весьма содержательные определения. Законодатель же предпочел включить в нормативный правовой акт не доктринально выверенную конструкцию, а определение, на наш взгляд, сомнительной юридической техники.

Обращает на себя внимание отсутствие в предложенном варианте таких элементов вреда здоровью, как заболевание и патологическое состояние, а между тем они присутствуют в ст. 111 УК РФ. Телесное повреждение и его современный аналог (травма) также не входят в названное понятие. Таким образом, конструкция, сформулированная в Правилах, является неполной.

Более конструктивным представляется следующее определение данного понятия. Вред здоровью - это травма, заболевание или патологическое состояние, физическая боль, физическое недомогание, нарушение функций органов и тканей, возникшие в результате общественно опасного, противоправного, виновного действия (бездействия) человека с использованием факторов (средств) окружающей среды (механических, физических, химических, биологических, психических и т. д.).

Безусловно, «вред здоровью» это основополагающая категория, позволяющая определить важные признаки объективной стороны преступления, посягающего на здоровье человека. А именно: последствия - «это травма, заболевание или патологическое состояние, физическая боль, физическое недомогание, нарушение функций органов и тканей»; деяние - «общественно опасные, противоправные, виновные действия (бездействие) человека»; причинно-следственную связь - «возникшие в результате» и средства - «средств окружающей среды (механических, физических, химических, биологических, психических и т. д.)».

Вместе с тем одного понятия «вред здоровью» недостаточно для формирования определения «преступление против здоровья человека». Считаем, что должны быть учтены следующие базовые тезисы:

преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное уголовным законом под угрозой наказания (ч. 1 ст. 14 УК РФ);
материальный состав преступления - состав преступления, объективная сторона которого в качестве обязательных признаков предполагает наличие деяния, последствия и причинно-следственной связи между деянием и наступившим последствием.

Таким образом, соединив в одну формулировку все изложенное, получим следующее определение данного понятия: «Преступление против здоровья человека - это виновно совершенное общественно опасное деяние, предусмотренное Особенной частью Уголовного кодекса Российской Федерации и запрещенное Уголовным кодексом Российской Федерации под угрозой наказания, посягающее на здоровье человека и находящееся в причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде вреда здоровью».

РАЗДЕЛЕНИЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ И ЮРИДИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ

В постановлении Пленума ВС РФ должны быть четко разделены юридические и судебно-медицинские вопросы, связанные с квалификацией причиненного вреда здоровью.

Зачастую неправильная квалификация, деяния, связанного с причинением вреда здоровью человека вызвана нагромождением в составе преступления различных оценочных понятий и медицинских терминов.

В идеале, оценочные понятия должны быть закреплены и разъяснены только в постановлении Пленума ВС РФ, а не в тексте уголовного закона, но поскольку формулирование идеальной уголовно-правовой нормы не всегда возможно, то значительная смысловая нагрузка должна быть зафиксирована именно в акте судебного толкования.

Отвечая на вопрос: почему именно в постановлении Пленума ВС РФ должны быть закреплены оценочные понятия, отметим, что для правильного применения к конкретному случаю причинения вреда здоровью абстрактных положений уголовного закона важное значение приобретает его толкование, то есть раскрытие того содержания и смысла, который вкладывал законодатель.

Напомним, что по признаку обязательности или необязательности толкования уголовного закона различают официальное и неофициальное толкования.

Видами официального толкования уголовного закона следует считать аутентичное, легальное и судебное толкования. Аутентичное осуществляется тем же органом, который издал нормативный правовой акт. Данный вид толкования дается не в правоприменительном, а в законодательном порядке. Однако акт толкования издается в целях разъяснения уже существующих норм права, а не для создания новых норм. Конституцией РФ не предусмотрена возможность аутентичного толкования каких-либо законов, в том числе уголовного. На наш взгляд, эта позиция обоснована, поскольку закон не может толковать другой закон, то есть не может быть актом толкования. Он содержит новые нормы, обязательные для исполнения.

ПРОБЛЕМА ПРАВИЛ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

Легальное толкование основывается на законе. В связи с этим Правила и Медицинские критерии 2008 года являются своего рода примером легального толкования уголовного закона в части, касающейся преступлений против здоровья человека.

Вместе с тем (с позиции эффективности использования документа для практической деятельности) Правила не могут быть положены в основу толкования уголовно-правовых норм о причинении вреда здоровью человека, так как не содержат каких-либо значимых положений, позволяющих использовать их в правоприменительной деятельности. В настоящее время данный нормативный акт представляет собой правовую иллюзию существования нормативных предписаний относительно юридической оценки тяжести причиненного вреда здоровью человека. Документ заявлен как Правила, хотя правила как таковые не сформулированы, юридические вопросы, связанные с применением норм гл. 16 УК РФ, не разработаны. Лаконичность Правил делает их примитивными и не позволяет считать даже комментарием к действующему уголовному законодательству.

Например, в указанных Правилах относительно тяжкого вреда здоровью квалифицирующим признаком признано «психическое расстройство» без расшифровки этого понятия. Следует ли сюда относить временные психические расстройства, которые могут разрешаться в течение буквально нескольких дней? Или в п. 8 Правил говорится, что к проведению судебно-медицинской экспертизы могут быть привлечены врачи-специалисты? Остается неясным - на консультативной основе или же они должны быть включены в состав комиссии?

В целях восстановления справедливости отметим, что в 2007 году рассматриваемые Правила послужили мощным стимулом к развитию научной мысли не только юристов, но и судебно-медицинских экспертов. Они выполнили свою основную задачу - разделили медицинскую и юридическую составляющую критериев определения степени тяжести вреда здоровью. Однако в настоящее время Правила являются правовым балластом, явно мешающим дальнейшему развитию законодательства и правоприменительной практики в сфере уголовно-правовой охраны здоровья человека.

Поэтому считаем, что необходимо признать данные Правила утратившими юридическую силу и сконцентрировать внимание юридической общественности на судебном толковании, то есть на разработке постановления Пленума Верховного Суда «О судебной практике по делам о преступлениях против здоровья человека».

МНЕНИЕ СУДМЕДЭКСПЕРТОВ

Медицинские критерии должны быть в значительной мере реформированы специалистами в области судебной медицины. Несмотря на то, что медицинское сообщество в лице Российского центра судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития положительно оценило Медицинские критерии , практикующие судебно-медицинские эксперты подвергли критике большинство положений, закрепленных в п.п. 6.1.1 – 6.1.30 и 6.2.1 – 6.2.10 этих Медицинских критериев .

Данный факт подтвердил и проведенный автором опрос судебно-медицинских экспертов, а также контент-анализ Медицинских критериев. Результаты опроса судебно-медицинских экспертов о достоинствах и недостатках содержания п.п. 6.1.1 – 6.1.30 и 6.2.1 – 6.2.10 Медицинских критериев показали интересные профессиональные комментарии (см. таблицу на стр. 30).

Подчеркнем, что оценка качества формулировок п.п. 6.1.1 – 6.1.30 и п.п. 6.2.1 – 6.2.10 Медицинских критериев является исключительной прерогативой судебно-медицинских экспертов, поскольку юристы лишены возможности заметить медицинские нюансы перехода при оценке степени тяжести вреда здоровью с Правил судебно-медицинского определения тяжести телесных повреждений 1978 года на Медицинские критерии 2008 года.

Поэтому может показаться, что результаты данного опроса носят исключительно специальный характер и интересны только судебно-медицинским экспертам. Но напомним, что оценка заключения судебно-медицинского эксперта, как одного из доказательств по уголовным делам о преступлениях против здоровья человека, обязательна для суда.

СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА

Отсутствие у суда необходимых знаний о нюансах медицинской терминологии и судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью приводит к тому, что текст приговора составляется неграмотно, вызывает у сторон иронию в адрес суда, а, следовательно, дискредитирует судебную власть.

Приведем и прокомментируем некоторые примеры из судебной практики.

«Жизненно важный орган» . Усть-Катавский городской суд Челябинской области установил: «Около двадцати двух часов, в ходе конфликта, на почве личных неприязненных отношений В. умышленно, с целью причинения тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, нанес К. многократные удары (не менее трех) кулаками в жизненно важный орган - голову, а также нанес не менее одного удара коленом в правую поясничную область» .

В тексте приговора некорректно использовано понятия «жизненно важный орган». На наш взгляд, следует согласиться с судебно-медицинскими экспертами и врачами, которые полагают, что для человека жизненно важен любой орган, равно как и отсутствуют те, что не имеют «существенного» значения. Орган - часть организма, представляет эволюционно сложившийся комплекс тканей, объединенный общей функцией, структурной организацией и развитием . К органам можно отнести головной мозг, сердце, легкое, почку, но не части тела (голова) или анатомические области (грудь, живот).

В другом случае суд назвал жизненно важным органом область тела, которая даже не является анатомической (область тела - искусственно выделяемая анатомами на поверхности тела зона, в пределах которой изучают топографию глубжележащих анатомических образований): «…После того, как Т. предпринял очередную попытку вырваться, Б. применил вместо спецсредств физическую силу в виде приема, разрешенного на спецобучении и спецподготовке к применению - расслабляющий удар не в жизненно важный орган - низ живота» (кассационное определение судебной коллегии по уголовным делам Кемеровского областного суда от 21.02.2012 по уголовному делу № 22-735).

В текстах приговоров нередко встречается (наряду с жизненно важным органом) выражение «жизненно важная часть тела».

Например, в приговоре Нижнеилимского районного суда Иркутской области указано: «П. вывел Б. в помещение общественной кухни, где в тот же день в период времени с 16 до 20 часов, действуя умышленно, на почве ранее сложившихся личных неприязненных отношений с Б., вызванных ссорой, осознавая, что избранный им способ причинения телесных повреждений является опасным для жизни и здоровья потерпевшего, предвидя возможность причинения тяжкого вреда его здоровью и желая наступления указанных последствий, нанес ему множественные удары рукой, сжатой в кулак, в жизненно важную часть тела человека - по голове, в область лица Б.» .

Или, как следует из приговора Куйбышевского районного суда г. Новокузнецка: «…Е., находясь в доме, в ходе ссоры, возникшей на почве личных неприязненных отношений, умышленно с целью причинения вреда, нанес один удар рукой в жизненно важную часть тела Л. - область живота слева» .

При составлении заключения судебно-медицинские эксперты никогда не используют понятие «жизненно важная часть тела». Каждый орган предназначен и значим для нормального функционирования всего организма. Кроме того, отнесение головы, туловища и других частей тела к жизненно важным органам ошибочно.

Отметим, что иногда правоприменители берут на себя смелость определять примерные области тела, где могут располагаться жизненно важные органы.

Так, судья Златоустовского городского суда Челябинской области установил, что «гр-н Е. нанес Ш. удар ножом в область расположения жизненно важных органов человека - шею» .

Неверное использование медицинской терминологии . В некоторых случаях судьи используют медицинскую терминологию в том значении, которого она не имеет, а обиходным выражениям придают статус медицинского термина или даже диагноза.

Например: «Гр-н Н. умышленно в ходе ссоры в целях причинения тяжкого вреда здоровью нанес Д. один удар ногой в область головы, причинив тем самым ушиб головы, сопровождавшийся ушибом головного мозга» ..

«Ушиб головы» - это не диагноз, на основании которого можно определить степень тяжести вреда здоровью.

Советский суд г. Челябинска установил, что «гр-н Б. нанес не менее одного удара рукой в область правого плеча, не менее одного удара в область ягодиц, не менее двух ударов руками и ногами в область шеи, множественные удары руками и ногами в область лица, несколько ударов по нижним конечностям и другим частям тела. Своими действиями Б. причинил сочетанную травму тела, включающую… черепно-мозговую травму, тупую травму грудной клетки» .

Судебно-медицинские эксперты при вынесении заключения о степени тяжести вреда здоровья используют не только медицинскую терминологию, но и Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (далее - МКБ-10). Это исчерпывающий перечень диагнозов, которыми могут оперировать медицинские работники. Но такого диагноза, как «сочетанная травма тела», там нет, как нет и не может быть «ушиба всего организма» или «травмы всех органов».

К сожалению, подобного рода примеров можно привести значительное количество.

ВЫВОДЫ

Полагаем, что подобная диссоциация между заключением судебно-медицинского эксперта и приговором, вынесенным судом первой инстанции, обусловлена спецификой познаний, используемых в процессе судебного производства.

На основании изложенного считаем, что необходимо одновременно вести работу как по подготовке нового постановления Пленума Верховного Суда РФ, так и по реформированию действующих Медицинских критериев. Комплексная и одновременная разработка данных документов положительно скажется на формировании судебной практики.

Однако и после разработки и принятия указанного постановления Пленума ВС РФ деятельность по совершенствованию правоприменительной практики в области уголовно-правовой охраны здоровья человека высшей судебной инстанции нельзя будет признать законченной.

Президиум Верховного Суда РФ утвердил своим постановлением от 27.06.2012 «Ответы на вопросы, поступившие из судов, по применению федеральных законов от 7 марта 2011 года № 26-ФЗ “О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации” и от 7 декабря 2011 года № 420- ФЗ “О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации”» .

Такой шаг является одновременно и нетрадиционным, и принципиально необходимым для всей судебной практики, поскольку нередко при рассмотрении уголовных дел в суде первой инстанции возникают вопросы, связанные с правильным применением уголовного закона. Участники судопроизводства и суд вынуждены разрешать сложные правовые ситуации, исходя из своих юридических знаний. В настоящее время ситуация выправляется путем получения стороной защиты правового заключения специалиста в области уголовного права. Но даже в том случае, когда в роли специалиста выступает авторитетный ученый, конфликт между его мнением и позицией суда запрограммирован. Если специалист предлагает и обосновывает иной вариант квалификации деяния, чем тот, что представлен суду, складывается ситуация, когда теоретик становится «умнее» суда. Следовательно, подрывается авторитет судебной власти.

В заключение отметим, что последовательное развитие вышеизложенных положений в части реформирования судебной практики по делам о преступлениях против здоровья человека представляет собой перспективное направление, не противоречащее основной цели деятельности Верховного Суда РФ - стабилизации судебной практики как в целом, так и в области квалификации преступлений против здоровья.

Литература

Краев А. В. Анатомия человека: в 2 т. - М.: Медицина, 1978. - Т. 1. - 496 с.
Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью: руководство / под ред. проф. В. А. Клевно. - М., 2009. - 300 с.
Тучик Е. С. Об упущениях в приказе Минздравсоцразвития от 24.04.2008 г. № 194-н // Проблемы экспертизы в медицине. - 2008. - Т. 8. - № 3–4.
Шарапов Р. Понятие вреда здоровью в условиях правовой дезориентации судебно-медицинской экспертизы живых лиц / Р. Шарапов, А. Коновалов // Уголовное право. - 2007. - № 1.

Медицинские критерии 2008 года	Обобщенное мнение специалистов (по результатам опроса)

Пункт 6.1.1 - рана головы (волосистой части, века и окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга	В практике встречаются раны шеи, проникающие в полость черепа (то есть кожная рана расположена не на голове), а, например, на задней поверхности шеи, у границы роста волос, а раневой канал проходит в мягких тканях таким образом, что проникает в полость черепа. Здравый смысл подсказывает, что и такое ранение - тяжкий вред, но формально оно не соответствует формулировке пункта.
Пункт 6.1.2 - перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти	Данный пункт начинается с фразы «перелом свода и (или) основания черепа», а далее после двоеточия идет расшифровка общего понятия, перечисление составляющих элементов. И тут на себя обращают внимание два момента: 1) в перечислении упомянута «решетчатая кость». Согласно положениям нормальной анатомии к «основанию черепа» относится не вся решетчатая кость, а лишь ее часть («продырявленная пластинка»), а другая часть решетчатой кости («вертикальная пластинка») относится к лицевому отделу черепа. Однако в разбираемом пункте насчет этого нет никаких уточнений. К чему это может привести в практике? Иногда встречаются переломы лишь той части решетчатой кости, которая относится к лицевому отделу черепа (как правило, в сочетании с переломами костей носа). И при таком повреждении эксперт должен оценивать его как тяжкий вред - ведь формально есть соответствие п. 6.1.2 (перелом решетчатой кости), но в то же время есть и противоречие тому же пункту: перелома свода и основания черепа нет; 2) в конце пункта указаны «исключения». Среди них одно явно лишнее: зачем-то указана нижняя челюсть, которая уж точно не имеет к разбираемому пункту никакого отношения, поскольку даже неврачам известно, что она не относится к «своду и основанию черепа».
Пункт 6.1.3 - внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга; диффузное аксональное повреждение головного мозга; ушиб головного мозга тяжелой степени; травматическое внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние; ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов	По данному пункту не совсем ясно: как определять наличие или отсутствие «общемозговых, очаговых и стволовых симптомов», когда речь идет о трупе, поскольку клинические проявления наблюдаются только у живых лиц по определению.
Пункт 6.1.4 - рана шеи, проникающая в просвет глотки или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы	Вызывает определенные сомнения «опасность для жизни» поверхностного ранения щитовидной железы, когда речь идет о ране никуда не проникающей без повреждения крупных сосудов, а лишь с краевым поверхностным повреждением щитовидной железы. Прогноз таких ран благоприятный, угрозы для жизни они не представляют. Но раз железа задета, надо ставить тяжкий вред.
Пункт 6.1.5 - перелом хрящей гортани: щитовидного или перстневидного, или черпаловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных хрящей	Трахеальные хрящи никогда не относились к «хрящам гортани». Они относятся к трахее, поэтому их упоминание в данном перечне явно неуместно.
Пункт 6.1.6 - перелом шейного отдела позвоночника: перелом тела или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба II шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвонков, или множественные переломы шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга	В тех случаях, когда речь идет о телах и дугах позвонков, опасность для жизни не вызывает сомнений. Но у шейных позвонков есть еще и «остистые отростки». Их переломы никакой опасности для жизни не представляют. Следовало в данном пункте сформулировать исключающее примечание, так как оценка перелома остистых отростков двух шейных позвонков как тяжкий вред по признаку опасности для жизни не выдерживает никакой критики. Эксперту придется признавать в суде, что никакой опасности не было и быть не могло, а тяжкий вред выставлен в связи с формальным соответствием пункту критериев.
Пункт 6.1.7 - вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга	Проблема применения данного пункта в практике состоит в следующем: как оценивать так называемые подвывихи, то есть неполные вывихи? На этот счет мнения экспертов разделились: одни считают, что подвывих - тяжкий вред, поскольку в пункте не указано, что речь идет лишь о полных вывихах, а потому неполные - тоже тяжкий вред. Другие рассматривают понятие «подвывих» как отдельный самостоятельный вид травмы, а не как вариант вывиха.
Пункт 6.1.8 - ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции	Не совсем ясно, как применять данный пункт при экспертизе трупа. Какие именно морфологические изменения нужно обнаружить в спинном мозге, чтобы рассуждать о «нарушении функций», когда речь идет о трупе?
Пункт 6.1.9 - рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов	Ситуация, подобная п. 6.1.1. Могут встретиться раны шеи или раны живота, проникающие в плевральную полость. Отнесение их к тяжкому вреду будет справедливым с позиции здравого смысла, но такие случаи постоянно будут подвергаться сомнению по причине формального несоответствия критерию. Даже в такой очевидной ситуации может быть риск признания экспертизы недопустимым доказательством.
Пункт 6.1.10 - закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы	У врачей в клинической практике часто можно встретить упоминание о «надрыве», то есть о поверхностном (чуть ли не микроскопическом) повреждении. С одной стороны, его можно рассматривать как «поверхностный разрыв». С другой, никакой угрозы для жизни он не влечет. В связи с этим в практике приходилось сталкиваться с парными случаями: у одного человека чуть ли не отрыв легкого, или его разрыв длиной и глубиной в несколько сантиметров с кровоизлиянием в плевральную полость около 1,5 л. Этот человек месяц лежит в реанимации, ему делают несколько операций и еле спасают. А у другого нормальное общее состояние, но мельчайший поверхностный надрыв легочной ткани с каким-то эфемерным кровоизлиянием не больше 1 мл. Он даже и лечение не проходит никакое, чувствует себя нормально, а на месте надрыва формируется небольшая спайка, никак не влияющая на качество жизни и уж тем более ей не угрожающая. А в заключениях - у обоих тяжкий вред.
Пункт 6.1.11 - множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу «реберного клапана»	Не оговорено четко понятие «множественные». Это сколько? Два и более? В случае, когда имеют место переломы двух ребер с каждой стороны - это уже следует рассматривать как «множественные двусторонние переломы». А по одному с каждой стороны? А два с одной и один с другой? И нет однозначного толкования, что следует понимать под «нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки»? И как быть с «множественными односторонними переломами ребер по двум и более линиям», когда в медицинских документах нет данных о формировании «реберного клапана»? Все равно тяжкий?
Пункт 6.1.12 - перелом грудного отдела позвоночника: перелом тела или дуги одного грудного позвонка с нарушением функции спинного мозга, либо нескольких грудных позвонков	Как и с шейным отделом - необоснованно будут относиться к тяжкому вреду переломы двух остистых отростков грудных позвонков.
Пункт 6.1.13 - вывих грудного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе со сдавлением спинного мозга	Проблема аналогична понятиям «вывих/подвывих».
Пункт 6.1.14 - ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции	Сложность оценки наличия нарушения функции у трупа.
Пункт 6.1.15 - рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов	Рана грудной клетки, проникающая в брюшную полость. Как оценивать?
Пункт 6.1.16 - закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной полости - селезенки или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрюшинного пространства - почки, надпочечника, мочеточника	Проблема с различными толкованиями понятий «разрыв и надрыв».
Пункт 6.1.20 - ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом «конского хвоста»	Как оценивать наличие или отсутствие синдрома «конского хвоста» у трупа? Ведь это клинический неврологический термин… И как оценивать случаи, когда есть перелом одного грудного и одного поясничного позвонков (смежных - XII грудного и I поясничного без повреждения спинного мозга?) Это будет промежуточный вариант между п. 6.1.12 и п. 6.1.18, не соответствующий ни тому, ни другому пункту, то есть явно требует отдельного комментария (есть п. 6.11.10, но там немного не о том, там о компрессионных).
Пункт 6.1.26 - повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен	Было бы уместно перечисление этих «сопровождающих магистральных вен», что позволит избежать лишних вопросов (экспертам иногда приходится доказывать, что, например, внутренняя яремная вена - это «магистральная вена, сопровождающая внутреннюю сонную артерию»). Но не это главное. Как быть, когда имеется не полное рассечение стенки сосуда, а лишь повреждение адвентициальной оболочки? Формально сосуд поврежден (не полностью, но рассечен). Однако острого массивного кровотечения нет, никакой угрозы для жизни нет… Все равно тяжкий?
Пункт 6.1.27 - тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, области каротидных синусов, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных	Если по клиническим проявлениям травмы рефлексогенных зон обычно все ясно, то требуется комментарий, разъяснение: что конкретно следует понимать под «морфологическими данными», позволяющими расценивать случай, как травму «рефлексогенных зон»? Иначе можно дойти до того, что эксперты будут оценивать любую мельчайшую ссадину или кровоподтек в области наружных половых органов, обнаруженные на трупе, как «травму рефлексогенной зоны».