Бронхофония. Аускультация легких завершается исследованием бронхофониию Техника метода состоит в следующем. Больному предлагают произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки, например, «чашка чая», «шестьдесят шесть». При этом врач ставит фонендоскоп на симметричные участки грудной клетки и сравнивает слышимые звуки. Метод исследования бронхофонии аналогичен определению голосового дрожания, поэтому сравниваемые зоны аускультации повторяют места пальпаторного определения голосового дрожания.

В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно. В случаях, когда возникают условия для лучшего проведения колебаний от гортани на поверхность грудной клетки (воспалительное уплотнение легочной ткани, полость в легком, соединенная с бронхом, компрессионный ателектаз и др.), звуки становятся различимыми, а произносимые слова разборчивыми. В этих случаях говорят об усилении бронхофонии на соответствующей части грудной клетки.

Значительное одностороннее ослабление проведения на поверхность грудной клетки шепотной речи наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе. Двустороннее ослабление бронхофонии выявляется при эмфиземе легких.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1. Схематично изобразить механизм образования сухих и влажных хрипов.

2. Написать в виде таблицы отличительные особенности крепитации, влажных мелкопузырчатых хрипов и шума трения плевры.

Обучающие ситуационные задачи:

1. Справа в подлопаточной области выслушивается амфорическое дыхание и крупнопузырчатые звучные хрипы. Чем страдает больной?

Ответ: Полость в легком с наличием содержимого.

2. При пальпации грудной клетки в левой подлопаточной области выявлено резкое усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии здесь же обнаружен тупой перкуторный звук. Какой характер дыхания будет выслушиваться в данной области? Какие здесь же могут выслушиваться хрипы?

Ответ: 1) патологическое бронхиальное дыхание; 2) консонирующие хрипы.

Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию:

1. ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ПОЯВЛЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ ПОБОЧНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ:

1) Крепитация

2) Влажных крупнопузырчатых хрипов

3) Влажных мелкопузырчатых хрипов (незвучных)

4) Влажных мелкопузырчатых хрипов (звонких)

5) Сухих свистящих хрипов

6) Сухих жужжащих хрипов

7) Шума трения плевры

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

A) вязкая мокрота в крупных бронхах

Б) вязкая мокрота в мелких бронхах

B) жидкая мокрота в крупных бронхах

Г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранении воздушности окружающей легочной ткани

Д) жидкая мокрота в мелких бронхах при воспалительном уплотнении окружающей легочной ткани

Е) наличие в альвеолах небольшого количества экссудата или транссудата

Ж) воспаление листков плевры

2. КАКОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ (ПОБОЧНЫЙ) ВЫСЛУШИВАЕТСЯ У БОЛЬНОГО:

1) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий «лопанье пузырьков» или треск в обе фазы дыхания, уменьшается при покашливании.

2) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, не исчезающий при покашливании и усиливающийся при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум слышен в обе фазы дыхания.

3) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий треск. Шум появляется на высоте вдоха, не изменяется при кашле.

4) На фоне жесткого дыхания побочный дыхательный шум, напоминающий «свист», выслушивается на выдохе.

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

A) влажные хрипы

Б) сухие хрипы

B) крепитация

Г) шум трения плевры

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ: 1.А; 2.В; 3.Г; 4.Б

3. КАКИЕ ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

1) Крупозная пневмония (стадия прилива)

2) Крупозная пневмония (стадия опеченения)

3) Абсцесс легкого после вскрытия

4) Приступ бронхиальной астмы

ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ:

A) сухие хрипы

Б) крупнопузырчатые влажные хрипы (звучные)

B) мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы

Г) крепитация

Д) отсутствуют

1. Пуэрильное дыхание вариант:

а) физиологический

б) патологический

2. Дыхание, при котором короткий вдох и продолжительный выдох:

а) ларинготрахеальное

б) везикулярное

3. Хрипы выслушиваются на:

б) выдохе

в) вдохе и выдохе

Ответьте на вопрос: Чем обусловлено появление следующих побочных дыхательных шумов?

Вопросы:	Варианты ответов:
1. Крепитация	а) вязкая мокрота в крупных бронхах
2. Влажных крупнопузарчатых хрипов	б) вязкая мокрота в мелких бронхах
3. Влажных мелкопузырчатых хрипов (незвонких)	в) жидкая мокрота в крупных бронхах
4. Влажных мелкопузырчатых хрипов (звонких)	г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранении воздушности окружающей легочной ткани
5. Сухих свистящих хрипов	д) жидкая мокрота в мелких бронхах при воспалительном уплотнении окружающей легочной ткани
6. Сухих жужжащих хрипов	е) наличие в альвеолах небольшого количества экссудата или транссудата
7. Шума трения плевры	ж) воспаление листков плевры

Ответы: 1.-е, 2.-в, 3.-г, 4.-д, 5.-б, 6.-а, 7.-ж.

Ответьте на вопросы: Какой дыхательный шум (побочный) выслушивается у больного?:

8. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий «лопанье пузырьков» или треск в обе фазы дыхания, уменьшается при покашливании

9. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, не исчезающий при покашливании и усиливающийся плевры при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум слышен в обе фазы дыхания.

10. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий треск. Шум появляется на высоте вдоха, не изменяется при кашле.

11. На фоне жесткого дыхания побочный дыхательный шум, напоминающий «свист», выслушивается на выдохе.

Варианты ответов

а) влажные хрипы

б) сухие хрипы

в) крепитация

г) шум трения

Ответы: 8. - а, 9. - г, 10. - в, 11. - б.

Блок информации, разработанный на кафедре:

1. методическая разработка,

2. лекционный материал,

3. ситуационные задачи,

4. тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

Основная литература:

9. Лекционный материал.

10. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

29. Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

30. Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

31. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

32. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

33. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

34. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

35. Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Бронхофония в норме - это отсутствие неопределенного гула при выслушивании грудной клетки человека во время разговора. При этом голос прослушивается в двух симметричных точках с обеих сторон одинаково. Чаще всего бронхофонию определяют во время разговора шепотом, при этом в словах должны быть шипящие звуки «ш» и «ч». Рассмотрим особенности болезни и методы исследования.

Что такое бронхофония

Определить проходимость бронхов можно с помощью стетоскопа во время прослушивания грудной клетки. В этом случае дыхание наблюдается в определенных симметричных точках легких. Часто врач делает заключение: «бронхофония в норме». Это значит, что при выслушивании прибором не присутствует гул. То есть голос беспрепятственно проводится по воздушному столбу бронхов. При этом пациента заставляют произносить слова, содержащие звуки «р», «ш» и «ч», но шепотом.

Бронхофония схожа с голосовым дрожанием, но определяется иным методом. Чаще всего этот показатель является ранним, а иногда единственным фактором, который может указывать на уплотнение легочной ткани. Именно эта оболочка является хорошим проводником звуков, и при произношении больным они отчетливо будут слышны. Эксперты отмечают, что таким образом можно распознать пневмонию, поскольку гул появляется раньше физических признаков (повышенной температуры, слабости и кашля).

Разновидности бронхофонии по оттенкам:

• амфорофония - характеризуется громким и четким звучанием;
• пекторилковия - звук с металлическим оттенком;
• эгофония - гнусавое звучание и дребезжание.

Методы определения бронхофонии

Задаетесь вопросом, что это такое - «бронхофония в норме» - и как ее определить? Ответ даст непосредственно терапевт. Он проверяет больного с помощью стетоскопа в двух симметричных точках на грудной клетке. Голос образуется в верхней части дыхательных органов и так же, как и бронхиальное дыхание, проводится к грудной клетке. Если легкое плохо проводит звуки, они будут не слышны или получатся искаженными, то есть слов будет не разобрать.

Важным условием для и бронхофонии является проводимость бронхов. Любое искажение голоса, гул вместо слов различного оттенка указывает на развитие определенной патологии.

Определить бронхофонию можно с помощью простого стетоскопа, но лучше при помощи фонендоскопа. Это более новый аппарат, оснащенный мембраной для хорошего выслушивания звуков. В норме шепот слышен там, где и бронхиальное дыхание. Если одновременно определяются звуки воздуха и жидкости, это говорит о гидропневмотораксе.

Симптоматика

Определить бронхофонию (в норме или нет) можно путем выслушивания как громкого голоса, так и шепота. У здорового человека при произношении, к примеру, словосочетания «чашка чая» невозможно четко разобрать слова, будет слышна лишь несвязная речь. Если же слова, которые произносятся шепотом, становятся различимыми или слышно голосовое дрожание, можно говорить о скоплении жидкости в полости плевры (пневмотораксе) или обтурационном ателектазе.

С помощью бронхофонии можно на ранней стадии диагностировать процессы уплотнения легочной ткани, через которую все звуки проходят достаточно четко.

В целом у пациентов пульмонологического отделения, то есть у тех, у кого проблемы с дыхательной системой, в истории болезни бронхофония в норме не фигурирует - показатель либо усиливается (при пневмониях, туберкулезе), либо ослабляется (при плевритах, пневмотораксах). Исследование также проводится по физиологическим параметрам, таким как учащенное сердцебиение, повышенная температура тела, кашель с хрипом или жесткое дыхание.

Диагностика

Вследствие проявления эффекта резонанса она может быть прослушана над образованными полостями, которые содержат воздух. Амфорический звук (четкий и ясный) появляется при резонансном эффекте над пустой полостью. Там же может проявиться и металлический отзвук, который профессионалы называют пекторилоквией. Гнусавый оттенок и дребезжание над высшей границей плеврального шепота прослушивается при эгофонии.

Как проводится процедура

Чтобы определить, что бронхофония в норме, терапевт прослушивает голос, прикладывая фонендоскоп с правой стороны в области над ключицей. Больной при этом должен произносить слова с шипящими звуками шепотом, а врач тем временем перемещает аппарат на симметричную точку слева. После этого проводится анализ полученных результатов, в норме они должны быть одинаковыми.

Если слышны шумы, хрипы, свист, то может понадобиться дополнительное обследование в виде рентгена, флюорограммы или анализов для уточнения либо подтверждения диагноза. Если больного мучает кашель и отходит мокрота, может понадобиться исследование содержимого для правильного назначения терапии.

Исследование мокроты позволяет определить характер патологического процесса, который поразил органы дыхания. Чаще всего ее берут утром до еды и даже до полоскания рта. При туберкулезе, поскольку мокрота выделяется в очень маленьком количестве, больной может ее собирать на протяжении двух суток. Биоматериал исследуют не только на предмет бактериального содержимого, но также оценивается ее характер (цвет, консистенция, запах).

Расшифровываем результаты

Расшифровка исследования органов дыхания (то есть в норме ли бронхофония) проводится непосредственно лечащим врачом. В домашних условиях из-за незнания некоторых отклонений ее трудно определить, поскольку хрипы и звуки, проводимые через бронхи, могут иметь разные оттенки.

К примеру, сухие хрипы указывают на бронхит или бронхиальную астму. Влажные отзвуки говорят о более серьезных патологиях в виде туберкулеза, тяжелой формы бронхита или ОРВИ. Во время пневмонии слышен свист.

Усиление бронхофонии может говорить об уплотнении легочной ткани (пневмония, фиброз, инфаркт легкого, инфильтративный туберкулез), о воздухе в полости, которая ведет в бронхи (открытый пневмоторакс, абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и спадании легочной ткани в результате сдавливания (компрессионный ателектаз).

Ослабление бронхофонии свидетельствует о закупорке бронха (обтурационный ателектаз), жидкости, воздухе, соединительной ткани в плевральной полости (экссудативный плеврит, гемоторакс, закрытый пневмоторакс, гидропневмоторакс, фиброторакс).

Аускуляция

«Бронхофония в норме, что это?» - часто задаваемый вопрос при заболеваниях дыхательных органов. Этот показатель определяется методом прослушивания, который называется аускультацией. К нему не относятся звуки, которые касаются кашля, чихания, урчания в кишечнике, громкого дыхания, которые слышны на расстоянии. Выслушиваются только те звуки, которые слышны внутри нашего тела при помощи аппарата (стетоскопа или фонендоскопа).

На такие звуки обратили внимание еще в начале нашей эры, но длительное время они не использовались как метод диагностики при исследовании больных. Аускультация становится методом диагностики патологий, связанных с легкими, только в начале 19-го века. Примерно в это же время был изобретен стетоскоп, которым возможно было прослушать внутренние звуки, оценить их характер и определить патологию.

Методы аускультации:

• непосредственная (прямая) - выслушивание внутренних звуков ухом, приложенным к телу больного;
• посредственная (инструментальная) - проводится с помощью стетоскопа и фонендоскопа.

Аускультацию проводят в теплом помещении, где нет посторонних звуков, на обнаженной грудной клетке больного. Сначала формируется оценка основных звуков и только потом дополнительных, в виде отзвуков разного характера и шумов.

Подробности

Клинический диагноз:

Основное заболевание : Острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести

Осложнения основного заболевания : Острый бронхит. Острый правосторонний гайморит

I.Паспортная часть

Фамилия, имя: С.Н.

Пол: женский

Возраст: 21 год

Постоянное место жительства: г. Москва

Дата поступления: 13/12/2010, 16:45

Дата курации: 20-22/12/2010.

II.Жалобы

На момент курации жалоб не предъявляет.

На момент поступления жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38,5º С, головную боль, кашель с отделением небольшого количества бело-желтой мокроты, заложенность носа и отделяемое из носа желтого цвета, с иррадиацией в верхнюю челюсть.

III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 1 декабря 2010 г., когда после перенесенного накануне (29 и 30 ноября) переохлаждения появились заложенность носа, ощущение общей слабости, сухой приступообразный кашель. С 3 декабря присоединилась постоянная субфебрильная лихорадка (в период с 3 по 8 декабря ежедневно отмечалось повышение температуры тела до 37 утром, до 37,5ºС вечером), сохранялись кашель (постепенно стал продуктивным, с отделением небольшого количества, до 25 мл, бело-желтой мокроты), общая слабость, заложенность носа. Со 2-3 декабря появилось отделяемое из носа, сначала прозрачное, затем – желтого цвета. Больная к врачу не обращалась, несколько раз принимала Колдрекс, использовала капли Називин, с кратковременным эффектом; продолжала ежедневно ходить на работу. 9 декабря температура тела повысилась до 37,5 (утром) - 38,0ºС (вечером), 10 декабря – до 38,0ºС (утром) – 38,5ºС (вечером), присоединилась боль в области правой скуловой кости, с иррадиацией в верхнюю челюсть, отмечалась сильная головная боль; отделяемое из носа стало более обильным; кашель сохранялся. Принимала парацетамол, с временным эффектом (снижение температуры до 37,0ºС). В связи с указанными жалобами 13 декабря 2010 г. больная была экстренно госпитализирована во 2 инфекционное отделение ЦКБ УПД РФ.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные : Родилась в 1989 году в г. Москве. Росла и развивалась нормально. Образование – высшее. Не замужем.

Питание : регулярное, трехразовое, калорийное, разнообразное.

Эпидемиологический анамнез : работает ассистентом продюсера, по роду деятельности иногда возможны переохлаждения (работа на съемочной площадке в осенне-зимний период). Живет в Москве, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. В начале ноября 2010 года на 10 дней выезжала в Египет (туризм). Контакты с инфекционными больными и контакты с животными отрицает. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает.

Перенесенные заболевания : Детские инфекции (ветряная оспа, краснуха). ОРВИ 1-2 раза/год.

Гинекологический анамнез : менструации с 12 лет, регулярные, обильные, умеренно болезненные, продолжительностью 6-7 дней. Беременностей не было. Последний осмотр гинеколога в феврале 2009 г.

Аллергический анамнез : Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, вакцин, сывороток отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен. Эндокринные и психические заболевания, геморрагические диатезы у ближайших родственников отрицает.

Вредные привычки: курит по 3-4 сигареты в день.

V. Настоящее состояние (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние – средней тяжести, сознание - ясное, положение - активное, телосложение - нормостеническое, рост - 168 см, масса тела - 57 кг, осанка – правильная.

Температура тела - 37,6 О С, выражение лица - спокойное

Кожные покровы бледно-розового цвета. Пигментаций, депигментаций, экзантем, энантем, геморрагий нет. Трофических изменений кожи, видимых опухолей нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по женскому типу. Изменений ногтевых пластинок нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отложение ее равномерное. Отеков нет.

Лимфатические узлы : Пальпируются подчелюстные лимфоузлы справа и слева в виде эластичных, безболезненных, легко смещаемых, округлых образований, размером 1,0 х 1,0 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет.

Суставы не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

О С М О Т Р

Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены, лопатки находятся на одном уровне и плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол прямой, ширина межреберных промежутков умеренная. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 76 см, при глубоком вдохе – 80 см, при максимальном выдохе – 72 см. Экскурсия нижнего края легкого по задней подмышечной линии: 4+4=8см.

Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.

П А Л Ь П А Ц И Я

Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

П Е Р К У С С И Я

Сравнительная перкуссия : на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница лёгких:

Нижняя граница лёгких:

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	V межреберье
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная		Остистый отросток XI грудного позвонка

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Дыхательные шумы : на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

О С М О Т Р

Осмотр шеи : сосуды шеи не изменены; положительного венного пульса, "пляски каротид" нет.

Осмотр области сердца : сердечный горб не определяется, видимой пульсации нет.

П А Л Ь П А Ц И Я

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация не определяется

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекордиальной области нет.

П Е Р К У С С И Я

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - V межреберье, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца - 10 см, ширина сосудистого пучка - 4 см, конфигурация сердца - нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - на уровне IV ребра.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 74 в 1 минуту, тоны сердца не изменены. Дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются.

И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 в 1 минуту.

Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст. на обеих руках.

Исследование вен . Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Аппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный, коричневый.

Признаков кровотечения : рвоты кровью, кофейной гущей, черного дегтеобразного стула, примеси крови в кале нет.

О С М О Т Р

Полость рта : язык с красно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, сохранены. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 72 см.

П Е Р К У С С И Я

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поверхностная ориентировочная пальпация : живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухлевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, безболезненного цилиндра диаметром около 2 см, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкого, эластической консистенции, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см, легко смещается, урчит.

Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

О С М О Т Р

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - на уровне края реберной дуги,

по срединной линии - в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка

по левой реберной дуге – на уровне окологрудинной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

П А Л Ь П А Ц И Я

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии уровне реберной дуги, по срединной линии - в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, заострен, мягоэластический, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см,

по передней срединной линии - 8 см,

по левой реберной дуге - 7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Лепене, френикус-симптом - отрицательны.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Боли в левом подреберье нет. Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 6 см,

поперечный размер селезенки - 4 см.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Болей в верхних отделах живота, в том числе опоясывающего характера нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, отеков нет.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

Почки : в положение стоя и лежа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ЛОР – ОРГАНЫ

Нос : форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, имеется гиперемия видимых слизистых носа. Отделяемое из носа желтого цвета. В проекции правой верхнечелюстной пазухи болезненность при давлении и поколачивании.

Слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины без особенностей. Энантем, налетов нет.

Гортань: в области гортани деформации и отечности нет. Охриплости, афонии нет.

ГЛАЗА

Веки не отечны, птоза нет. Слезотечения нет. Конъюнктива бледно-розового цвета, кровоизлияний нет. Зрачки D=S, зрачковые рефлексы сохранены. Роговица прозрачная. Нарушений зрения нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

Чувствительность сохранена.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз – – поставлен на основании

- анамнеза заболевания

- жалоб пациентки на повышение температуры тела до максимальных значений 38,5ºС, кашель (сначала – сухой, затем - с отделением небольшого количества, до 25 мл, бело-желтой мокроты), отделямое из носа, головную боль, общую слабость

- данных объективного осмотра : лихорадка 37,6°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа, отделямое из носа

Диагноз острый бронхит легкой степени тяжести

- жалоб пациентки

- данных объективного осмотра

Диагноз поставлен на основании:

- анамнеза заболевания

- жалоб

Данных

Необходимо провести дифференциальный диагноз между следующими респираторно-вирусными заболеваниями:

При гриппе заболевание начинается более остро, интоксикация выражена в большей степени. Температура обычно выше 38°С, максимальная в первые 24-36 часов; отмечаются выраженная слабость, ломота в мышцах; интенсивные головные боли с локализацией в лобной и надглазничной областях, симптомы трахеита – чувство саднения за грудиной, першение в горле.

Очень характерным симптомом парагриппа является поражение всех отделов верхних дыхательных путей, в особенности гортани. Характерны интенсивный кашель, охриплость, осиплость, боли в горле. Нередко наблюдается увеличение и болезненность периферических ЛУ (подчелюстных, заднешейных, подмышечных).

При риновирусной инфекции характерны выраженные местные проявления со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Главный симптом – водянистая ринорея, которая сопровождается покраснением и мацерацией наружных носовых ходов, затруднением носового дыхания, слезотечением и отечностью век.

Для аденовирусных инфекций характерны вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов (увеличение, уплотнение), последовательное появление симптомов, возможное поражение конъюнткивы и роговицы; более длительный инкубационный период (5-6 дней, иногда – 9-11 дней).

При коронавирусной инфекции основным симптомом является ринит, непродолжительное течение заболевания (несколько дней), приступообразный сильный кашель и сухие свистящие хрипы.

Для респираторно-синцитиальной инфекции характерны температура преимущественно до 38°С, небольшой ринит, сухой приступообразный кашель, чувство тяжести в грудной клетке. Восстановление нормального дыхания обычно наступает через 7-10 дней (болезнь может затягиваться до трех недель). В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Таким образом, у данной больной возможным возбудителем можно считать РС - вирус. Для точной постановки диагноза требуется проведение серодиагностики, однако это не имеет решающего значения в подборе терапии.

Исключить очаговую пневмонию позволяет отсутствие признаков очагового поражения легких, т.е. усиления голосового дрожания и бронхофонии, притупления перкуторного звука, бронховезикулярного дыхания, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов; необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.

VII. План обследования:

Общеклинический анализ крови

Общеклинический анализ мочи

Биохимический анализ крови

Рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа

Консультация оториноларинголога

Консультация физиотерапевта

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов:

Общеклинический анализ крови

Анализ	14.12.10	20.12.10	Норма	Ед-цы измерения
Лейкоциты
Нейтрофилы, кол-во
Нейтрофилы
Палочкоядерные нейтрофилы
Сегментоядерные нейтрофилы
Эозинофилы
Эозинофилы, кол-во
Базофилы
Базофилы, кол-во
Лимфоциты
Лимфоциты, кол-во
Моноциты
Моноциты, кол-во
Гемоглобин
Эритроциты
Средний объем э/ц
Среднее сод. Hb в э/ц
Средняя конц. Hb в э/ц
Показатель анизоцитоза э/ц
Гематокрит
Тромбоциты
СОЭ (по Вестергрен)

Общеклинический анализ мочи

Анализ	14.12.10	20.12.10	Норма	Ед-цы измерения
Химический анализ мочи
Относительная плотность
Реакция (рН)
Реакция на кровь	отрицательная	отрицательная	отрицательная
Реакция на лейкоциты	10-25 лейк/мкл	10-25 лейк/мкл	отрицательная
Реакция на билирубин	отрицательная	отрицательная	отрицательная
Реакция на уробилин
Реакция на кетоны	1,5 ммоль/л	отрицательная	отрицательная
Реакция на нитриты	отрицательная	отрицательная	отрицательная
Микроскопия осадка
Эритроциты	Единичные в препарате	Единичные в препарате	Единичные в препарате
Лейкоциты	4-6 в поле зрения	5-8 в поле зрения	< 4 в поле зрения
Цилиндры	Не найдены	Не найдены	Не найдены
Клетки почечного эпителия	Не найдены	Не найдены	Не найдены
Клетки переходного эпителия	Единичные в препарате	Единичные в препарате	Единичные в препарате
Бактерии	Не найдены	Не найдены	Не найдены
Кристаллы солей	Не найдены	Не найдены	Не найдены

Ритм синусовый, 74 удара в минуту. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений нет.

Рентгенография грудной клетки (14.12.10)

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой и левой боковой проекции отмечается усиление легочного рисунка в прикорневых и наиболее в медиальных отделах с двух сторон за счет бронхососудистого компонента, на фоне которого очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни интактны. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Жидкости в плевральной полости нет. Тень средостения не расширена. Сердце в размерах не увеличено, со сглаженной талией. Аорта без особенностей. Заключение: картина в легких соответствует признакам бронхита.

Консультация оториноларинголога (14.12.10)

Цель консультации : осмотр

Жалобы : на заложенность носа и отделяемое из носа желтого цвета, боль в области правой скуловой кости с иррадиацией в верхнюю челюсть, общую слабость, повышение температуры тела до 37,2ºС

Объективно:

- нос : дыхание несколько затруднено, слизистая оболочка отечна, гиперемирована; в общих ходах умеренное количество слизисто-гнойного отделяемого. В проекции правой верхнечелюстной пазухи – болезненность, усиливающаяся при давлении и поколачивании

- уши : Ad et As: Mt серые, контуры четкие

- глотка : слизистая оболочка умеренно гиперемирована; миндалины без особенностей, налетов нет

- гортань : слизистая оболочка обычной окраски; голосовая щель широкая, связки подвижны

Диагноз : острый правосторонний гайморит

Проведена пункция правой верхнечелюстной пазухи по стандартной методике

Полоскания

Нафтизин в нос 2 раза в день

Пункция правой верхнечелюстной пазухи и посев содержимого пазухи

Посев содержимого правой верхнечелюстной пазухи

Staphylococcus aureus (скудный рост)

Гемолитический стрептококк группы С (обильный рост)

Консультация физиотерапевта

Дезинтоксикационная терапия : S.Glucosae 5% - 200 ml + S. Acidi ascorbinici 5 ml в/в капельно

Антибиотикотерапия : S.Claforani 1,0 – 4 раза в день в/м (Цефалоспориновый антибиотик III поколения. Действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Обладает широким спектром действия). Антибиотикотерапия показана вследствие возникновения острого бронхита предположительно бактериально-вирусной этиологии, а также острого гайморита бактериальной этиологии. Она показана при явных признаках бактериального поражения бронхов (выделение слизисто-гнойной мокроты и увеличение её количества, нарастание признаков интоксикации).

Симтоматическая терапия : S. Naphtizini – в носовые ходы по 3 капли 2 раза в день. Нафтизин - альфа-адреностимулирующее средство, оказывает быстрое, выраженное и продолжительное вазоконстрикторное действие в отношении сосудов слизистых оболочек (уменьшает отечность, гиперемию, экссудацию). Облегчает носовое дыхание.

В связи с отсутствием выраженной бронхообструкции назначение бронходилатирующих средств не показано.

Физиотерапия: УФО, электрофорез на область верхнечелюстных пазух

X. Клиническое наблюдение за больной:

20.12.10 – состояние средней тяжести, стабильное. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Отмечает положительную динамику (с момента госпитализации) – дыхание через нос не затруднено, небольшое количество отделяемого слизистого характера. Кашель, боли в области правой верхнечелюстной пазухе не беспокоят. Слизистые ротоглотки не гиперемированы; незначительная гиперемия слизистых носа. Температура тела нормальная. В легких симметрично – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Сердечные тоны нормальной звучности, ритм правильный. ЧСС 72 в мин. АД 120/68 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный; стул регулярный, оформленный. Диурез адекватен водной нагрузке, дизурических явлений нет.

21.12.10 - состояние удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Дыхание через нос не затруднено, незначительное количество серозного отделяемого. Болей в области правой верхнечелюстной пазухе нет. Слизистые ротоглотки и носа не гиперемированы. Температура тела нормальная. В легких симметрично – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Сердечные тоны нормальной звучности, ритм правильный. ЧСС 68 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный; стул регулярный, оформленный. Диурез адекватен водной нагрузке, дизурических явлений нет.

22.12.10 пациентка выписывается из стационара с улучшением (общее состояние удовлетворительное, регресс клинических проявлений, положительная динамика данных общеклинических анализов крови и мочи). Рекомендована консультация терапевта по месту жительства для уточнения причины анемии.

XI. Заключительный диагноз:

Предварительный диагноз – острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести – поставлен на основании

- анамнеза заболевания : острое начало заболевания после переохлаждения

- жалоб пациентки на повышение температуры тела до максимальных значений 38,5ºС, кашель (сначала – сухой, затем - с отделением небольшого количества, до 25 мл, бело-желтой мокроты), отделяемое из носа, головную боль, общую слабость

- данных объективного осмотра : лихорадка 37,6°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа, отделяемое из носа

- данных лабораторного исследования : нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ (по данным общего анализа крови)

Диагноз острый бронхит – может быть поставлен на основании:

- анамнеза заболевания : острое начало заболевания, наличие фактора риска (курение)

- жалоб пациентки на приступообразный кашель (сначала – сухой, через несколько дней стал продуктивным с отделением небольшого количества, до 25 мл, бело-желтой мокроты)

- данных объективного осмотра : при аускультации грудной клетки на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов

- данных лабораторного и инструментального исследования : нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ (по данным общего анализа крови); отсутствие инфильтративно-очаговых изменений по данным рентгенографии грудной клетки

Диагноз острый правосторонний гайморит поставлен на основании:

- анамнеза заболевания – изменение характера отделяемого из носа через несколько дней от начала заболевания (прозрачное → желтого цвета)

- жалоб больной на затруднение носового дыхания, отделяемое из носа желтого цвета, боли в области правой скуловой кости с иррадиацией в верхнюю челюсть.

Данных непосредственного обследования больной: в проекции правой верхнечелюстной пазухи болезненность при давлении и поколачивании; гиперемия и отечность видимых слизистых носа, отделяемое из носа желтого цвета

- результата консультации оториноларинголога

Ирина Каркина из Самары спрашивает:

Для чего определяют бронхофонию при , и какой она может быть?

Отвечает наш эксперт:

Рентгенография – наиболее объективный метод исследования, позволяющий определить воспалительный процесс в легочной ткани. Но прежде чем направить пациента на рентген, врач проводит объективное обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Результаты, полученные в процессе проведения аускультации, являются поводом для направления больного человека на инструментальное обследование.

Аускультация проводится с помощью фонендоскопа, позволяющего выслушать . Бронхофония (грудной разговор) – один из методов выслушивания. С помощью этого метода специалисту удается выявить участки уплотнения в органе дыхания, которое характерно для пневмонии.

Во время процедуры пациента просят произносить шепотом фразы и отдельные слова, содержащие шипящие звуки. К наиболее часто произносимым словам относятся:

• чашка чая;
• шестьдесят шесть;
• шишка;
• шуба.

С помощью фонендоскопа специалист выслушивает легкие, определяя, в каких участках усиливается проведение голоса. В норме бронхофония отсутствует, то есть врач слышит невнятные звуки, сливающиеся друг с другом.

Как расшифровывается результат

Выделяют следующие виды грудного разговора:

• отрицательный (если патологический процесс отсутствует);
• усиленный;
• ослабленный.

При усилении звуковой проводимости слова слышны четко, что указывает на наличие уплотнений в легочной ткани, которые являются хорошим проводником звуков. Такой результат возможен при следующих патологиях:

• воспаление легочной ткани;
• инфаркт легкого;
• абсцесс;
• другие состояния, характеризующиеся образованием уплотнений и полостей в органе дыхания.

Звуковая проводимость может не усиливаться, если патологическое образование имеет небольшой размер или расположено слишком глубоко от поверхности тела.

При ослаблении грудного разговора слова, произносимые пациентом шепотом, не слышны совсем. Такое возможно в следующих случаях:

• при скоплении экссудата, воздуха или газов в плевральной полости;
• при развитии обтурационного ателектаза;
• при эмфиземе легких.

Звуковая проводимость снижается не только при пневмонии. Такое состояние наблюдается у людей, имеющих избыточный вес, или хорошо развитый плечевой пояс.

Данная методика обследования часто является единственно возможным способом диагностики болезни на ранней стадии, когда основные ее проявления отсутствуют.

Врач стетоскопом выслушивает различные симметричные участки легкого, при этом больной произносит по возможности низким голосом слова, содержащие букву «р» (н.п. - «тридцать три»), а при выраженном уплотнении легочной ткани могут быть слышны слова, содержащие шипящие звуки (н.п., «чашка чая»), произнесенные шепотом. Необходимое условие для бронхофонии (как и бронхиального дыхания) – это проходимость бронха, лежащего в уплотненной ткани.

В норме бронхофония отсутствует. Бронхофония является ранним и иногда единственным признаком уплотнения легочной ткани, так как уплотненная легочная ткань является хорошим проводником звуков и произносимые больным слова будут отчетливо слышны. Академик Ф.Г. Яновский указывал, что бронхофония при пневмониях появляется раньше других физических симптомов.

Бронхофония может определяется над воздухосодержащими полостями (кавернами) с плотной капсулой вследствие явлений резонанса. При этом бронхофония над полостями часто приобретает громкий, амфорический характер и называется амфорофонией. Иногда она может иметь металлический оттенок, что называется пекторилоквией. Бронхофония может определяться над зоной компрессионного ателектаза, образовавшегося вследствие сдавления легкого плевральным выпотом, выслушивается она у верхней границы плеврального выпота, может иметь дребезжащее, гнусавое звучание. Это называется эгофонией.

Бронхофония отмечается тогда, когда по физическим условиям может быть определено бронхиальное дыхание,усиленное голосовое дрожание.

6. Вопросы для самоконтроля знаний. Задания для тестового контроля.

1. Смешанное дыхание может выслушиваться при:

а) очаговой пневмонии;

б) бронхите;

в) неполном компрессионном ателектазе;

г) в яремной ямке;

д) над верхушкой правого легкого.

2. Для жесткого дыхания характерны следующие признаки:

а) выслушивается при бронхите;

б) выслушивается только во время вдоха;

в) обусловлено незначительнымсужением просвета бронхов;

г) все ответы верны.

3. Консонирующие влажные хрипы выслушиваются при:

1) пневмонии;

2) бронхите;

3) абсцессе легких;

4) сухом плеврите;

5) кавернозном туберкулезе.

Верно: А - 1, 2, 3. Б - 2, 3, 4. В - 1, 3, 5. Г - 1, 2.

4. Укажите, где могут образовываться влажные хрипы:

а) альвеолы;

б) бронхи;

в) трахея;

г) плевральная полость;

д) каверны.

5. Причинами возникновения патологического бронхиального дыхания являются:

а) эмфизема легких;

б) острый бронхит;

в) крупозная пневмония;

г) туберкулезная каверна легкого;

д) компрессионный ателектаз;

е) клапанный пневмоторакс.

6. Влажные звучные хрипы над легкими выслушиваются при:

а) отеке легких;

б) в период разгара острого бронхита;

в) пневмонии;

г) абсцессе легких;

д) во всех перечисленных случаях.

7. Бронхофония выявляется при:

а) эмфиземе легких;

б) пневмонии;

в) бронхите;

г) бронхиальной астме;

д) ни один из перечисленных вариантов.

8. Какие добавочные шумы выслушиваются при гидропневмотораксе:

а) влажные хрипы;

б) звук падающей капли;

в) саккадированное дыхание;

г) шум плеска Гиппократа;

д) все ответы верны.

9. Отличительные признаки крепитации:

а) слышна только во время вдоха;

б) изменяется при кашле;

в) усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку;

г) сопровождается болью в грудной клетке;

д) ни один из перечисленных.

10. Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при:

а) бронхите;

б) пневмотораксе;

в) гидротораксе;

г) эмфиземе легких;

д) во всех перечисленных случаях.

11. К основным признакам мелкопузырчатых хрипов относятся все, кроме:

а) возникают в мелких бронхах и бронхиолах;

б) возникают в альвеолах;

в) слышны во время вдоха и выдоха;

г) усиливаются при нажатии стетоскопа на грудную клетку;

д) изменяются после кашля.

12. Звук падающей капли может выслушиваться над грудной клеткой при:

а) крупозной пневмонии;

б) очаговой пневмонии;

в) отеке легких;

г) пневмотораксе;

д) гидропневмотораксе;

е) большой каверне легких, содержащей вязкий гной.